Síndrome de Radiación Aguda / Acute Radiation Syndrome

El síndrome de radiación aguda (enfermedad de la radiación o intoxicación por radiación) es una enfermedad aguda causada por la irradiación de todo el cuerpo a una alta dosis de radiación penetrante en un periodo corto de tiempo.  La entidad clínica es producto de la depleción de células madres inmaduras parenquimatosas en tejidos específicos.  Los primeros casos descritos en la literatura médica son referentes a sobrevivientes del ataque bélico en las ciudades de Hiroshima y Nagazaki durante la segunda guerra mundial y a los sobrevivientes de la catástrofe en Chernobyl.

PRE-REQUISITOS PARA HACER EL DIAGNOSTICO
Condiciones previas para presentar ARS:

1. La dosis de radiación debe ser grande (>0,7 Gy)
2. La dosis, usualmente, debe ser externa 
3. La radiación debe ser penetrante (afectación de órganos internos) - Rayos x de alta energía, rayos gamma y neutrones, por ejemplo.
4. Afectar a todo el cuerpo al recibir la dosis
5. La dosis debe haber sido recibida en un periodo corto de tiempo (minutos)

SÍNDROMES CLÍNICOS

1. Síndrome de la Médula ósea ( Síndrome hematopoyetico): ocurre al recibir dosis entre los 0.7 a 10 Gy. Al tasa de supervivencia es indirectamente proporcional a la dosis.  El paciente presentará destrucción de la m.o, con posteriores cuadros infecciosos oportunistas y hemorragia.
2. Síndrome Gastrointestinal: ocurre usualmente con dosis >10 Gy, aunque algunos síntomas pueden aparecer incluso con 6 Gy.  Sobrevivir a esta presentación clínica es extremadamente raro ya que se presentan cambios destructivos e irreparables en el TGI concomitantes con destrucción de la M.o, por lo cual el paciente presentará infecciones, deshidratación, trastornos hidroelectroliticos. Los pacientes fallecen a las 2 semanas
3. Síndrome Cardiovascular (CV)/ Síndrome del SNC: Este síndrome se manifiesta en pacientes que reciben dosis > 50 Gy.  La muerte ocurre en 3 días, debido al colapso del sistema circulatorio así como por síndrome de hipertensión endocraneana, produciendo herniación, vasculitis y meningitis.

ESTADIOS DEL ARS

• Fase I: Prodromos (N-V-D): los síntomas clásicos con nausea, vómitos, anorexia y diarrea (dosis dependiente), los cuales ocurren minutos a días despues de la exposición.  La duración de esta fase es de minutos a dias.
• Fase Latente: El paciente aparenta buen estado general. Duración de horas, incluso a dos semanas
• Fase Síndrome-específica: los síntomas van a depender de los síndromes específicos.  Duración de horas a varios meses.
• Recuperación o Muerte: La mayoría de los paciente que no se recuperan, morirán varios meses posteriores a la exposición.  El proceso de recuperación demora varias semanas hasta 2 años.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esta enfermedad es difícil, ya que apesar de tener la sospecha diagnóstica, el paciente puede presentarse en cualquiera de las fases.  Si no hay inicialmente sospecha de exposición a la radiación, se tiene que considerar como diagnósticos diferencial en pacientes con cuadro de diarreas y vómitos de origen desconocidos y con factores medio ambientales y demográficos.  Otras indicaciones para considerar este diagnóstico son sangrado, leucopenia, plaquetopenia que debutan días o semanas después de un cuadro de nauseas y vómitos sin causa conocida. Se debe considerar estudio de los elementos formes de la sangre y análisis cromosómico aunado a consultoria con expertos en radiación para confirmar el diagnóstico. 

MANEJO

Lo principal que hay que recordar sobre este síndrome es que hay que tener una alta sospecha diagnóstica para iniciar el manejo y que además que el mismo se centra en medidas de soporte.

El manejo inicial consiste en tratar los episodios de emesis (mas recolección de muestras para analisis), recolectar muestras de sangre para conteno de linfocitos cada 2 a 3 horas en las primeras 8 a 12 horas posteriores a la exposición.  Cambios secuenciales en el conteo absoluto de linfocitos en el tiempo son indicativos de la severidad de la enfermedad (Demostrado en el nomograma de linfocitos de Andrews)

Se debe realizar toma de muestra de tejidos, tipaje de sangre e inicial profilaxis viral.  Se debe consultar con expecialistas en radiación, hematólogos y expertos en radioterapia para determinar dosimetria, prognostico y opciones de tratamiento. 

El síndrome de radiación aguda es de notificación obligatoria a las autoridades de salud y epidemiologia de nuestro país (Pmá).  Posterior de los cual se debe realizar lo siguiente:

• Cuidado de soporte en un ambiente limpio ( Unidad de quemados es una alternativa)
• Prevención y manejo de infecciones
• Estimulación de la hematopoyesis con factores de crecimiento
• Transfusión de células madres o de unidades de plaquetas
• Soporte psicológico
• Observación cuidadosa por eritema (documentar localizaciones), perdida de cabello, lesiones en piel, mucositis, parotiditis, perdida de peso o fiebre
• Confirmar estimado de dosis inicial de radiación utilizando bioensayos citogeneticos de aberraciones cromosomicas (según disponibilidad)
• Consultar con expertos en manejos de accidentes radiactivos.

No olvidemos que el manejo mas importante es la prevención.

El envenenamiento crónico, será tema de otro post.

- Pachar

Referencias y lecturas recomendadas/complementarias

• Acute Radiation Syndrome: A Fact Sheet for Physicians. CDC. http://www.bt.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.asp#ricks.  
• Interim  Guidelines for  Hospital Response to Mass Casualties from a Radiological Incident Division of Environmental Hazards and Health Effects, CDC,http://www.bt.cdc.gov/radiation/pdf/MassCasualtiesGuidelines.pdf
• Radiación y protección radiológica: Guía didáctica para centros de enseñanza secundaria. España. Consejo de Seguridad Nuclear (CSN). http://www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/spa/doc18243/doc18243.htm 

• RADIATION EMERGENCIES. Information for Clinicians. CDC. http://www.bt.cdc.gov/radiation/clinicians.asp#patient